Systemisk behandling
D01B
Revideret
26-01-2010
Fluconazol, itraconazol, ketoconazol og voriconazol er syntetisk fremstillede imidazolderivater, der er aktive mod gærsvampe, dimorfe svampe, dermatofyter mv. Virkningen sker ved ændringer i svampenes cellemembraner, se azoler.
Terbinafin er fungicid gennem en specifik hæmning af enzymet squalen epoxidase, som katalyserer et tidligt trin i dermatofytternes ergosterolsyntese.
Anvendelsesområde
Systemiske antimykotika anvendes i dermatologien til behandling af infektioner i hud, hår, negle, mund- og genitalslimhinder, forårsaget af dermatofyter, visse skimmelsvampe eller gærsvampe. Indikation for systemisk behandling kan foreligge ved fx:
  • dermatofytosis capitis og onykomykose
  • profund eller udbredt dermatofytose
  • recidiverende oral og vulvovaginal candidiasis
  • kronisk mucocutan candidiasis (CMCC)
  • udbredt pityriasis versicolor og Malassezia-follikulit.
Behandlingsvejledning
Fluconazol anvendes overvejende ved infektioner med Candida albicans, først og fremmest vulvovaginal og oral candidiasis.
Itraconazol anvendes ved udbredt dermatofytose og neglemykose forårsaget af dermatofyter og visse skimmelsvampe. Blandt sidstnævnte er stoffet især virksomt over for Aspergillus spp. Itraconazol er også effektivt ved pityriasis versicolor og andre Malassezia-relaterede hudsygdomme. Endelig anvendes det ved vulvovaginal og oral candidiasis på linje med fluconazol.
Ketoconazol anvendes kun undtagelsesvis til systemisk behandling af hudens svampeinfektioner på grund af risiko for levertoksicitet.
Terbinafin er et allylamin, der virker gennem en specifik hæmning af enzymet squalenepoxidase, som katalyserer et tidligt trin i svampenes ergosterolbiosyntese. Terbinafin virker fungicidt over for dermatofyter, skimmelsvampe og dimorfe svampe samt fungistatisk over for gærsvampe. Terbinafin anvendes til alle former for dermatofytose, men er som systemisk antimykotikum almindeligvis ikke anvendeligt ved gærsvampeinfektioner.
Voriconazol anvendes overvejende ved systemiske infektioner med Candida albicans, andre gærsvampe eller invasive Aspergillus sp.
Præparatvalg
Generelt foretrækkes terbinafin eller itraconazol ved dermatofytinfektioner, og fluconazol eller itraconazol ved infektioner med Candida spp. og ved Malassezia-relaterede hudlidelser.
Særlige problemstillinger kan forekomme ved:
1) Tinea capitis. Terbinafin er førstevalgspræparat ved tinea capitis. Den hyppigste årsag til tinea capitis i Danmark er den zoofile dermatofyt, Microsporum canis, som i nogle tilfælde udviser terapiresistens over for terbinafin. Man bør primært behandle med terbinafin i op til 8 uger. Hvis dette ikke er sufficient, anbefales skift til griseofulvin (20 mg/kg i 4-8 uger). Griseofulvin er afregistreret, men kan med udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen rekvireres fra apotek/sygehusapotek, når behandlingsresistens ved standardbehandling foreligger.
Fluconazol kan også anvendes ved tinea capitis, men er ikke så effektivt over for dermatofyter som terbinafin. Også her er behandlingstiden ofte > 8 uger. Der gives 8 mg/kg ugentligt (790). Ved infektion med Trichophyton spp. er terbinafin sikkert og effektivt. Det drejer sig især om infektioner med T. violaceum og T. tonsurans, som er importerede arter og udgjorde ca. 37% af hårbundsinfektionerne i 2003 (791). Ligesom M. audouinii - en ligeledes importeret art - er disse svampe, i modsætning til M. canis, anthropophile og giver dermed risiko for småepidemier i børneinstitutioner. For at undgå smitte anbefales det derfor at kombinere den systemiske behandling med lokale midler som terbinafincreme til læsionen og shampoo indeholdende ketoconazol eller ciclopirox til 2-3 gange ugentlig hårvask.
2) Onykomykose. Høj alder, diabetes, kredsløbsforstyrrelser i benene disponerer. Mænd rammes hyppigere end kvinder. Onykomykose skyldes hyppigst Trichophyton rubrum (tinea unguis), 5-10% skyldes gær- eller skimmelsvampe. Både terbinafin og itraconazol er effektive ved dermatofytinfektioner, førstnævnte bedst som kontinuerlig behandling i 3-4 måneder, sidstnævnte som pulsbehandling i 1 uge med 3 ugers interval 3-4 gange. Helbredelsesprocenten, dvs. fuldstændig klinisk og mykologisk opheling efter 5 år, ligger på 25% og 40% for henholdsvis itraconazol og terbinafin. Dette taler for terbinafin som førstevalg. Et større antal bedres betydeligt dvs. med perifere restforandringer, mens ca. 20% ikke responderer. Manglende effekt kan skyldes ingen eller beskeden nyvækst af negl (på grund af alder) eller dermatofytom (uigennemtrængelige områder med tæt mycelievækst). Kombination med lokale midler, fodterapi og fjernelse af mykotisk neglevæv med keratolytisk salve under okklusion eller kirurgisk er tilrådeligt. Dette kan også anbefales til resterende forandringer efter systemisk behandling. Ved onykomykose, der skyldes gærsvampe, anvendes itraconazol eller fluconazol. Skimmelsvampe i negle optræder oftest som saprofytter i en beskadiget negl, hvorfor behandling ikke er indiceret. Ved skimmelinfektion med Aspergillus sp., hvor den mykologiske diagnose er bekræftet ved gentagne dyrkninger, behandles med itraconazol. Effekten af systemisk behandling af øvrige skimmelsvampe i negle er usikker.
3) Recidiverende vulvovaginal candidiasis. Se infektioner i vagina.
Referencer
790. Hædersdal M, Svejgaard EL. Once-weekly fluconazole in children with tinea capitis due to Microsporum canis.
Acta Derm Venereol. 2005; 85(2): 177-8.

791. Saunte DM et al. Dermatophytosis in Denmark in year 1993 and 2003. 2nd Trends in Medical Mycology. Poster.
Berlin, Germany. 2005; oktober.
Præparater – pris DDD
præparatnavnListen er sorteret efter dispenseringsform og styrke firmanavn indholdsstoffer dispform og styrke pakning DDD pr pakning Pris DDDSorter listen efter pris DDD.
Diflucan® Pfizer Fluconazol infusionsvæske 2 mg/ml 1 htgl. a 100 ml 1,000 421,05
1 htgl. a 50 ml 0,500 509,90
kaps., hårde 50 mg 100 stk. 25,000 132,19
kaps., hårde 150 mg 1 stk. 0,750 148,27
2 stk. 1,500 136,20
4 stk. 3,000 124,87
kaps., hårde 200 mg 28 stk. 28,000 118,21
pulv.t.oral susp. 10 mg/ml 35 ml 1,750 175,66
Fluconazol "B. Braun" Braun AG Fluconazol inf.væ., opl. 2 mg/ml 10 x 200 ml 20,000 27,29
20 x 100 ml 20,000 27,29
20 x 50 ml 10,000 27,42
Fluconazol "Baxter" Baxter Fluconazol inf.væ., opl. 2 mg/ml 10 x 100 ml 10,000 63,53
Fluconazol "BMM Pharma" BMM Pharma Fluconazol kaps., hårde 50 mg 28 stk. (blister) 7,000 9,31
7 stk. (blister) 1,750 17,06
kaps., hårde 150 mg 1 stk. (blister) 0,750 33,93
12 stk. (blister) 9,000 8,75
4 stk. (blister) 3,000 12,78
6 stk. (blister) 4,500 11,16
kaps., hårde 200 mg 28 stk. (blister) 28,000 4,27
7 stk. (blister) 7,000 13,57
Fluconazol "Claris" Claris Lifesciences Fluconazol inf.væ., opl. 2 mg/ml 100 ml 1,000 71,25
50 ml 0,500 85,50
Fluconazol "Copyfarm" Copyfarm Fluconazol
kaps., hårde 50 mg 28 stk. (blister) 7,000 17,06
7 stk. (blister) 1,750 19,00
Fluconazol "Hexal" Hexal Fluconazol kaps., hårde 50 mg 28 stk. 7,000 7,76
7 stk. 1,750 18,23
kaps., hårde 150 mg 1 stk. 0,750 36,47
2 stk. 1,500 22,10
4 stk. 3,000 14,02
Fluconazol "KRKA" KRKA Fluconazol kaps., hårde 50 mg 28 stk. (blister) 7,000 7,37
7 stk (blister) 1,750 16,29
kaps., hårde 150 mg 1 stk (blister) 0,750 34,40
2 stk. (blister) 1,500 19,90
4 stk. (blister) 3,000 13,12
kaps., hårde 200 mg 28 stk. (blister) 28,000 3,78
7 stk. (blister) 7,000 13,76
Fluconazol "Nycomed" Nycomed Danmark Fluconazol inf.væ., opl. 2 mg/ml 100 ml 1,000 401,85
50 ml 0,500 476,10
kaps., hårde 50 mg 28 stk. (blister) 7,000 8,07
7 stk. (blister) 1,750 18,57
98 stk. (blister) 24,500 5,09
kaps., hårde 150 mg 1 stk. (blister) 0,750 36,47
2 stk. (blister) 1,500 22,30
4 stk. (blister) 3,000 19,73
kaps., hårde 200 mg 28 stk. (blister) 28,000 3,84
Fluconazol "ratiopharm" ratiopharm Fluconazol kaps., hårde 150 mg 2 stk. (blister) 1,500 66,30
Fluconazol "Stada" Stada Fluconazol kaps., hårde 50 mg 100 stk. (blister) 25,000 28,94
30 stk. (blister) 7,500 15,93
7 stk. (blister) 1,750 26,37
kaps., hårde 150 mg 1 stk. (blister) 0,750 61,53
2 stk. (blister) 1,500 55,20
4 stk. (blister) 3,000 14,02
kaps., hårde 200 mg 30 stk. (blister) 30,000 11,00
Itraconazol "Actavis" Actavis Itraconazol kaps., hårde 100 mg 15 stk. (blister) 7,500 12,13
28 stk. (blister) 14,000 9,27
4 stk. (blister) 2,000 23,75
Itraconazol "ratiopharm" ratiopharm Itraconazol kaps., hårde 100 mg 15 stk. (blister) 7,500 12,10
30 stk. (blister) 15,000 13,48
4 stk. (blister) 2,000 34,70
Itraconazol "Sandoz" Sandoz Itraconazol kaps., hårde 100 mg 15 stk. (blister) 7,500 12,13
28 stk. (blister) 14,000 11,54
4 stk. (blister) 2,000 23,75
Lamisil® Novartis Terbinafin
tabl. 250 mg 14 stk. (blister) 14,000 36,80
28 stk. (blister) 28,000 33,95
98 stk.(blister) 98,000 32,57
Niddazol Stada Itraconazol kaps., hårde 100 mg 15 stk. (blister) 7,500 11,58
30 stk. (blister) 15,000 10,77
4 stk. (blister) 2,000 22,40
Sporanox® Janssen-Cilag Itraconazol kaps. 100 mg 15 stk. 7,500 32,57
28 stk. (blister) 14,000 31,48
4 stk. 2,000 38,45
Terbinafin "1A Farma" 1A Farma Terbinafin tabl. 250 mg 14 stk. 14,000 3,90
Terbinafin "Actavis" Actavis Terbinafin tabl. 250 mg 14 stk. (blister) 14,000 3,90
28 stk. (blister) 28,000 2,57
98 stk. (blister) 98,000 2,34
Terbinafin "BMM Pharma" BMM Pharma Terbinafin tabl. 250 mg 14 stk. (blister) 14,000 3,71
28 stk. (blister) 28,000 3,19
56 stk. (blister) 56,000 6,38
Terbinafin "Copyfarm" Copyfarm Terbinafin tabl. 250 mg 14 stk. (blister) 14,000 6,54
28 stk. (blister) 28,000 7,42
98 stk. (blister) 98,000 2,34
Terbinafin "Hexal" Hexal Terbinafin tabl. 250 mg 14 stk. (blister) 14,000 3,71
28 stk. (blister) 28,000 2,46
98 stk. 98,000 2,34
Terbinafin "Stada" Stada Terbinafin tabl. 125 mg 14 stk. (blister) 7,000 55,27
tabl. 250 mg 28 stk. (blister) 28,000 7,42
98 stk. (blister) 98,000 3,37
Vfend® Pfizer Voriconazol filmovertrukne tabl. 50 mg 30 stk. (blister) 3,750 1.412,97
30 stk. (blister) (2care4) 3,750 1.407,60
filmovertrukne tabl. 200 mg 30 stk. (blister) 15,000 1.409,45
30 stk. (blister) (2care4) 15,000 1.395,73
30 stk. (blister) (EuroPharmaD 15,000 1.392,67
pulv. til inf.væ., opl. 200 mg 1 stk. 0,500 3.596,20
pulv.t.oral susp. 40 mg/ml 70 ml 7,000 1.410,59
Forfattere/referenter
Carsten Sand (forfatter)
Dansk Dermatologisk Selskab, Merete Hædersdal (referent)

 

 
Dermatologiske midler
Antimykotika
Lokalbehandling
Systemisk behandling