H02AB
05-01-2010
De anvendte glukokortikoidestere er tungtopløselige og optages langsomt i synovialmembranens celler, hvor de også hydrolyseres langsomt af enzymerne. En væsentlig del af glukokortikoidesteren forbliver i synovialis i 4 uger eller mere. Jo mindre opløseligheden er af det anvendte stof, desto længere er virkningsvarigheden, og desto mindre er tilbøjeligheden til systemisk virkning efter en enkelt injektion.
Reumatoid artritis, når et enkelt eller få led er sæde for udtalt aktiv synovitis, eller når få led er stærkere inflammatorisk angrebet end de øvrige led.
Aktiv synovitis i et eller flere led ved psoriasisartritis, enteroartritis, reaktiv artritis og krystalsynovitis (arthritis urica eller pyrofosfatartritis) samt juvenil kronisk artritis.
Glukokortikoidinjektion kan i sjældne tilfælde være indiceret ved osteoartrose, når det artrotiske led er sæde for reaktiv synovialisinflammation, fx traumatisk betinget.
Bursitis og tendosynovitis kan ligeledes indicere glukokortikoidinjektion, oftest kombineret med lokalanalgetika. I nogle tilfælde anvendes glukokortikoidinjektion også til lokalbehandling uden for synovialisbeklædte hulrum, fx ved tendinitis og/eller traktionsperiostitis forårsaget af overbelastning. Før lokalbehandling med glukokortikoid omkring senen forsøges behandling med aflastning og genoptræning, ligesom det er vigtigt at udelukke betydende vævsskade af senen. Lokalbehandling med glukokortikoid ved overbelastningsskader kan ikke stå alene, men kan være et supplement til en ofte langsigtet genoptræning.
Injektion af glukokortikoider i ømme muskler (myoser) har ingen dokumenteret effekt.
Doserne af de sædvanligt anvendte stoffer er angivet i tabel 1 (65).
| Tabel 1: Dosering ved intra−artikulær injektion af glukokortikoider | ||||
| Generisk navn | Handelsnavn | Små led | Mellemstore led |
Store led |
| Betamethason | Celeston® | 1,5−3 mg | 3−6 mg | 6−12 mg |
| Diprospan® | 1,4−2,1 mg | 4−7 mg | 7−14 mg | |
| Methylprednisolon | Depo−Medrol® | 4−12 mg | 20−40 mg | 40−80 mg |
| Triamcinolonacetonid | Kenalog® | 2−3 mg | 15−20 mg | 30−40 mg |
| Triamcinolonhexacetonid | Lederspan® | 2−3 mg | 5−10 mg | 10−20 mg |
Det skal understreges, at ækvipotente doser af disse stoffer til intraartikulær terapi ikke er proportionale med de effektive doser af glukokortikoider til oral anvendelse. En enkelt intraartikulær injektion kan have virkning i flere uger.
Ved injektion i bursae og synovialskeder samt omkring senehæfter anbefales doser af samme størrelsesorden som for mellemstore led.
Injektion kan om nødvendigt gentages, dog ikke før virkningen af en forudgående injektion er ophørt. Man bør holde sig til færrest mulige injektioner i et led og længst mulige intervaller. Man bør så vidt muligt vente 4-6 uger med at gentage injektion i det samme led eller omkring den samme sene. Hvis der ikke er effekt af to korrekt udførte injektioner, bør behandlingen ikke fortsættes. Manglende virkning skyldes dog ofte, at stoffet ikke - eller kun delvist - er kommet ind i ledhulen.
Triamcinolon-præparaterne er førstevalg, idet det har den længste virkningsvarighed.
Injektion af glukokortikoid må ikke gives i led, bursae eller synovialskeder eller omkring senehæfter, hvor der er infektion i strukturen eller dennes nære omgivelser. Aktiv tuberkulose uanset lokalisation er absolut kontraindikation. Intraartikulær fraktur.
Ved injektion omkring senehæfte eller i synovialskede eller bursa må læsioner af sener undgås. Injektion i sener eller brusk kan medføre skader på brusk eller senevæv. Subkutane injektioner kan medføre fedtnekroser. Det er derfor nødvendigt, at kanylespidsen er fri i ledhule eller synovialt hulrum, før injektion foretages. Der må således ikke injiceres mod modstand, og ideelt sikres korrekt nåleplacering ved ultralydsscanning. Ved injektion i led skal patienten advares mod overbelastning af leddet de første dage efter injektionen. Ved svær leddestruktion, ledinstabilitet og svær juxta-artikulær osteoporose skal der vises stor tilbageholdenhed. Man bør så vidt muligt undgå hyppigt gentagne injektioner i det samme led, især hvor det drejer sig om vægtbærende led. Der bør ikke gives injektion samtidig i mere end et par led, da systemisk virkning helst skal undgås.
Injektion af glukokortikoider bør så vidt muligt undgås til børn.
Betydende systemiske bivirkninger ses ikke ved korrekt behandling. Rødme, varme og svedtendens opleves af op til 10% i minutter til timer (døgn) efter injektionen. Den alvorligste bivirkning er infektion af leddet, men ved aseptisk injektionsteknik ses infektion sjældnere end én gang pr. 10.000 injektioner. Hos 2% ses smertereaktion det første døgn efter injektion, måske som følge af synovialisirritation ved kontakt med de indførte mikrokrystaller. Synovialisirritation ses sjældent hos samme patient ved senere injektion. Bruskdestruktion kan forekomme, navnlig som følge af dårlig injektionsteknik eller overbelastning af leddet efter injektion.
65. Owen DS Jr. Aspiration and injection of joint and soft tissues. In: Ruddy S et al, eds. Kelley's Textbook of Rheumatology.
Elsevier. 2001; : 583-603.
181. Blyth T, Hunter JA, Stirling A. Pain relief in the rheumatoid knee after steroid injection. A single-blind comparison of hydrocortisone succinate, and triamcinolone acetonide or hexacetonide.
Br J Rheumatol. 1994; 33(5): 461-3.
182. Weitoft T, Uddenfeldt P. Importance of synovial fluid aspiration when injecting intra-articular corticosteroids.
Ann Rheum Dis. 2000; 59(3): 233-5.
183. Srinivasan A, Amos M, Webley M. The effects of joint washout and steroid injection compared with either joint washout or steroid injection alone in rheumatoid knee effusion.
Br J Rheumatol. 1995; 34(8): 771-3.
414. Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R et al. Safety and efficacy of long-term intraarticular steroid injections in osteoarthritis of the knee: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
Arthritis Rheum. 2003; 48(2): 370-7.
415. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 Update.
Arthritis Rheum. 2002; 46(2): 328-46.
416. American College of Rheumatology Task Force on Osteoporosis Guidelines. Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis.
Arthritis Rheum. 1996; 39(11): 1791-801.
735. Bellamy N, Campbell J, Robinson V et al. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee.
Cochrane Database Syst Rev. 2006; (2): CD005328.
736. Furtado RN, Oliveira LM, Natour J. Polyarticular corticosteroid injection versus systemic administration in treatment of rheumatoid arthritis patients: a randomized controlled study.
J Rheumatol. 2005; 32(9): 1691-8.
737. McCarty DJ, McCarthy G, Carrera G. Intraarticular corticosteroids possibly leading to local osteonecrosis and marrow fat induced synovitis.
J Rheumatol. 1991; 18(7): 1091-4.
738. Kamm GL, Hagmeyer KO. Allergic-type reactions to corticosteroids.
Ann Pharmacother. 1999; 33(4): 451-60.
præparatnavn |
firmanavn | indholdsstoffer | dispform og styrke | pakning | DDD pr pakning | Pris DDD |
| Celeston® | Schering-Plough | Betamethasonphosphat, Betamethason-21-acetat |
inj.væske,susp. 5,71 mg/ml | 1 amp. a 1 ml | 15,000 | 3,74 |
| 10 amp. a 1 ml | 150,000 | 2,56 | ||||
| Depo-Medrol® | Pfizer | Methylprednisolonacetat | inj.væske,susp. 40 mg/ml | 1 engangssprøjte a 2 ml | 4,000 | 20,64 |
| 1 htgl. a 1 ml | 2,000 | 28,58 | ||||
| 1 htgl. a 2 ml | 4,000 | 23,83 | ||||
| 1 htgl. a 5 ml | 10,000 | 18,81 | ||||
| 25 htgl. a 1 ml | 50,000 | 19,29 | ||||
| 25 htgl. a 2 ml | 100,000 | 17,63 | ||||
| Diprospan® | Schering-Plough | Betamethason | inj.væske,susp. 7 mg/ml | 1 amp a 1 ml | 17,500 | 4,05 |
| 1 htgl. a 2 ml | 35,000 | 3,16 | ||||
| 25 amp. a 1 ml | 437,500 | 2,64 | ||||
| 25 htgl. a 2 ml | 875,000 | 2,51 | ||||
| Kenalog® | Bristol-Myers Squibb | Triamcinolonacetonid | inj.væske,susp. 40 mg/ml | 1 htgl. a 1 ml | 5,333 | 12,56 |
| Lederspan® | Meda | Triamcinolonhexacetonid | inj.væske,susp. 20 mg/ml | 1 htgl. a 1 ml | 2,667 | 48,61 |
| 12 htgl. a 1 ml | 32,000 | 32,11 | ||||
| 50 htgl. a 1 ml | 133,333 | 31,86 |
Jan Pødenphant (forfatter)
Dansk Selskab for Almen Medicin, Mette Bitsch-Christensen (referent)
Dansk Reumatologisk Selskab, Ulrich Fredberg (referent)
 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
