Type 2-diabetes

Revideret: 19.05.2020

 

Generelt 

Årsagen til type 2-diabetes er en nedsat hepatisk og perifer insulinfølsomhed, specielt i skeletmuskulaturen, kombineret med en nedsat og forsinket sekretion af insulin. Hos adipøse patienter er der typisk insulinresistens og kun relativt nedsat insulinsekretion, mens normalvægtige ofte har næsten normal insulinfølsomhed og svært nedsat insulinsekretion. 


Livsstilsintervention i form af motion, vægttab, diæt og rygeophør er helt centrale elementer i behandlingen og bør iværksættes energisk. Specielt vægttab har en eklatant effekt på den glykæmiske kontrol. På diagnosetidspunktet vil blot få kilograms vægttab medføre, at blodglucose hos mange vil kunne normaliseres. Senere i forløbet er større vægttab på over 10 kg nødvendig for at opnå remission af diabetes. Hos patienter med lang diabetesvarighed og i insulinbehandling medfører vægttab ofte kun en mindre effekt på den glykæmiske kontrol.  

Der anbefales "hjerterigtig" kost til patienter med type 2-diabetes. Den eneste kost, der er vist at beskytte mod hjertesygdom, er "Middelhavskosten", der består af olivenolie, nødder, bælgplanter, grønsager, fisk, fjerkræ og frugt som en fast bestanddel af kosten. Mættet fedt skiftes ud med umættet fedt, hvorfor også mængden af kød reduceres. Moderat forbrug af mælkeprodukter, helst som ost og yoghurt. Indtagelsen af frugt skal begrænses, da det indeholder kulhydrater.  

Brugen af lav-kulhydrat kost, hvor kulhydrater reduceres fra de normale 55 % til omkring 30-40 % er fortsat omdiskuteret, men synes at medføre en reduktion i HbA1c. Nærmere information omkring kost kan fås hos Diabetes- og Hjerteforeningen.  

Motion 3-4 gange om ugen og med en varighed af mindst 30 min. forbedrer insulinfølsomheden og medfører et fald i HbA1c på 0,6-0,7 %, uanset om der benyttes aerob- eller styrketræning. Endvidere kan forventes en gunstig effekt på triglycerider og en stigning i HDL-kolesterol, mens effekten på blodtrykket er minimal. Fysisk aktive opretholder et opnået vægttab længere end fysisk inaktive. Jogging, stavgang, rask gang, cykling og svømning kan være gode forslag til at øge den fysiske aktivitet. Mange patienter med type 2-diabetes vil dog have svært ved at øge deres fysiske aktivitet pga. hjertesygdom og smerter fra bevægeapparatet.  

 

Det allervigtigste er fortsat at opnå rygeophør hos rygere. 


Ud over livsstilsintervention anbefales det at starte behandling med metformin allerede på diagnosetidspunktet eller som hovedregel inden for de første tre måneder efter diagnosen. 

 

Såfremt dette ikke er nok til at opnå eller vedligeholde behandlingsmålet (se Behandlingsvejledning), kan man vælge at kombinere behandlingen med insulin, β-cellestimulerende midler (sulfonylurinstoffer eller meglitinid), insulinfølsomhedsøgende stoffer ( glitazoner), GLP-1-receptor agonister (GLP-1-RA) og kombinationer, DPP-IV-hæmmere og kombinationer eller Selektive SGLT-2-inhibitorer og kombinationer og kombinationer. 


På grund af sygdommens ofte progressive karakter med tab af β-cellefunktion vil mere end halvdelen af patienter med type 2-diabetes få behov for insulinbehandling efter 10-15 års diabetesvarighed, og der er behov for løbende monitorering af blodsukkerniveauet (HbA1c) mhp. intensivering af behandlingen. 

Før start af insulinbehandling skal patienten instrueres i blodsukkermåling, symptomer og behandling af hypoglykæmi samt reglerne omkring bilkørsel. 

Behandlingsvejledning

Orale antidiabetika, eventuelt en GLP-1-receptor agonist, anvendes ved type 2-diabetes, hvor kostomlægning, motion og vægttab ikke har haft den ønskede effekt. 

De fleste patienter med type 2-diabetes behandles i almen praksis og i henhold til DSAM’s behandllingsvejledninger (2161) (2162), som anbefaler at starte med metformin fra diagnosetidspunktet eller som hovedregel inden for de første tre måneder efter diagnosen. 

 

Før behandlingen indledes, bør der for patienten opstilles et behandlingsmål for glucoseniveauet (HbA1c). Behandlingsmålet bør være individuelt og afhænger blandt andet af patientens alder og evt. forekomst af iskæmisk hjertesygdom. I sidstnævnte tilfælde bør hypoglykæmi undgås, og ofte vil et behandlingsmål på omkring 53-58 mmol/mol (7,0-7,5 %) i HbA1c være passende, specielt hos den lidt ældre patient, mens et højere behandlingsmål kan vælges hos ældre patienter og patienter med dårlig compliance. 

 

Behandlingsstrategi og grad af glykæmisk kontrol bør ske under individuel hensyntagen til lægemidlets effekt på hyperglykæmi, legemsvægt, hjertekar- og nyresygdom, kompleksitet af behandlingen, risiko for hypoglykæmi, vægtstigning, bivirkninger i øvrigt og pris. Patientens motivation og alder, forekomst af hjerte-kar-sygdom eller andre alvorlige komorbiditeter, er af betydning for valg af lægemiddel.  

 

Hos en undergruppe af normalvægtige patienter (BMI < 25 kg/m2) ses ofte en hurtig progression af sygdommen, og insulin bliver nødvendig relativt hurtigt, efter at sygdommen diagnosticeres, hvis behandlingsmålet ikke nås. Hvis den normalvægtige "type 2"-diabetespatient har en hurtig progression af diabetes, må det mistænkes, at patienten har Latent Autoimmune Diabetes in Adulthood (LADA) (type 1-diabetes hos ældre) eller en regelret type 1-diabetes. Denne gruppe af patienter vil ofte være positive for antistoffet GAD65 og have en lille egenproduktion af insulin vurderet ud fra måling af C-peptid. 

 

Præparatvalg 

Behandlingen indledes med metformin.  

Størst effekt ses hos overvægtige patienter, hvor dosis langsomt kan optitreres til en døgndosis på 1,5-3,0 g. Hos slanke patienter med type 2-diabetes er metformin ofte mindre effektiv. Såfremt det individuelle behandlingsmål ikke kan nås eller vedligeholdes med metformin, kan behandlingen kombineres med andre orale antidiabetika, eller evt. kan der opstartes insulinbehandling, som nedenfor diskuteret. 

Metformin kan kombineres med sulfonylurinstof, DPP-IV-hæmmer, GLP-1-receptor agonist, SGLT-2 inhibitor eller pioglitazon. Senere i forløbet kan 3 eller evt. 4 orale antidiabetika og en GLP-1-receptor agonist kombineres, dog ikke en DPP-IV hæmmer og en GLP-1-RA. 

 

Andet valg af antidiabetikum (4991) hos den hjertesyge eller nyresyge patient. 

Den hjerte-kar-syge patient med type 2-diatetes

Hvis patienten har klinisk hjertesygdom, er der evidens for, at behandling med SGLT-2 hæmmerne empagliflozin og canagliflozin og GLP-1-RA liraglutid, semaglutid og dulaglutid sænker den kardiovaskulære risiko. Liraglutid og empaglilfozin er desuden vist at reducere mortaliteten. Dapagliflozin er vist at sænke den kardiovaskulære risiko og mortalitet i en subgruppe af patienter med tidligere myokardieinfarkt. Derfor bør en SGLT-2 -inhibitor eller en GLP-1-RA med dokumenteret effekt på den kardiovaskulære risiko foretrækkes som 2. valg efter metformin ved klinisk hjertesygdom og bør opstartes uafhængig af individualiseret HbA1c mål. 

Behandling med en SGLT-2-inhibitor er vist at reducere risikoen for hospitalisering for hjerteinsufficiens, og der anbefales behandling med en SGLT-2-inhibitorer. GLP-1-RA bør anvendes med forsigtighed hos patienter med svær hjertesvigt.  

Hos patienter med diabetisk nyresygdom er både GLP-1-RA og DPP-IV-hæmmere vist at forsinke progression af nyresygdommen, mest effektiv for SGLT-2-inhibitorerne, der anbefales som førstevalg til denne gruppe patienter. Det er vist, at SGLT-2-inhibitorerne forsinker progressionen uanset stadie af nyresygdom. Den nedsatte risiko for nyresvigt er vist ned til en eGFR på 30 ml/min (hvor der er begrænset/ingen effekt på den glykæmisk kontrol). 

 

Hos patienter uden hjertekar- eller nyresygdom kan alle antidiabetika anvendes inklusiv insulin. Fordele og ulemper for de forskellige antidiabetika inklusiv effekt på HbA1c, vægt, hypoglykæmi og pris diskuteres under de enkelte præparater.  

Insulin, DPP-IV-hæmmere og sulfonylurinstof (glimepirid) har en neutral effekt på hjerte-kar-sygdom, mens pioglitazon reducerer risikoen for hjerte-kar-sygdom. 

 

Flertallet af patienter vil tage på i legemsvægt under behandling med sulfonylurinstof, pioglitazon eller insulin. Metformin og DPP-IV-hæmmere medfører ofte et mindre vægttab, mens et vægttab på i gennemsnit på 2-4 kg ses under behandling med GLP-1-receptor agonist (4-6 kg med GLP-1-receptor agonisten semaglutid) eller en SGLT-2-inhibitor.  

 

En simpel - og ofte effektiv - behandlingsalgoritme er, når insulinbehandling bliver nødvendig, at fortsætte med orale antidiabetika bortset fra sulfonylurinstof og kombinere denne med isophaninsulin (NPH), insulin detemir, insulin glargin eller insulin degludec indgivet ved sengetid eller om morgenen. Specielt gennem de senere år er det blevet mere almindeligt at fortsætte med en GLP-1-receptor agonist eller SGLT-2-inhibitor foruden metformin. Derved reduceres insulinbehovet og risikoen for hypoglykæmi samt en eventuel vægtstigning sammenlignet med metformin alene plus insulin. Endvidere opnås hos den hjertesyge patient en reduktion i risikoen for fremtidige kardiovaskulære hændelser ved at fortsætte med GLP-1-receptor agonisten liraglutid og/eller en SGLT-2-hæmmer (empagliflozin eller canagliflozin). Disse præparaterne reducerer også progressionen af den diabetiske nyresygdom.  

 

Insulinbehandling initieres ofte med 10 enheder af basal insulin eller 0,2 enhed per kg legemsvægt. Insulindosis titreres med 4-7 dages interval under vejledning af hjemmemåling af blod-glucose og HbA1c. Når dosis overstiger 40 IE, deles dosis initialt ligeligt mellem morgen- og aftensmåltidet, dog ikke for insulin degludec, der altid doseres én gang i døgnet. Det samme vil ofte også gælde for insulin glargin 300. En døgndosis på 1,0-1,5 IE/kg er ofte nødvendig. En anden mulighed er at benytte bifasisk insulin 2 gange i døgnet før morgen- og aftensmad. En tredje injektion før frokost kan blive nødvendig for at opnå eller vedligeholde behandlingsmålet. Hos enkelte patienter kan behandling med multiple injektioner (basal-bolus) være nødvendig.  

 

Kombinationen med metformin er insulinbesparende (25-30%) samtidig med, at metformin reducerer vægtstigningen, der ofte ses efter start af insulinbehandling. Hos patienter, hvor behandling med metformin og insulin ikke har medført en tilfredsstilende kontrol af hyperglykæmien, kan tillæg af en DPP-IV-hæmmer, en GLP-1-receptor agonist eller en SGLT-2-hæmmer være med til at bedre den glykæmiske kontrol samtidig med, at risikoen for vægtøgning reduceres. 

Den nyresyge patient med type 2 diabetes

  • Metformin er kontraindiceret hos den nyresyge patient med eGFR < 30 ml/min., og dosis af metformin skal reduceres ved eGFR 30-60 ml/min.
  • Sulfonylurinstoffer skal benyttes med forsigtighed pga. af øget risiko for hypoglykæmi, og nogle er kontraindicerede ved eGFR < 30 ml/min.
  • DPP-IV-hæmmeren linagliptin kan benyttes uden dosisreduktion hos den nyresyge patient, mens dosis skal reduceres for de øvrige DPP-IV-hæmmere.
  • GLP-1-receptor agonister anbefales ikke ved eGFR < 30 ml/min., dog kan liraglutid og semaglutid dog benyttes ned til eGFR < 15 ml/min.
  • SGLT-2-inhibitorer har kun mindre eller ingen effekt på hyperglykæmien hos patienter med eGFR < 60 ml /min., men er vist at beskytte mod hjertesygdom og progression af nyresygdom ned til en eGFR på 30 ml/min. Behandling bør imidlertid ikke initieres ved eGFR < 60 ml /min., og igangværende behandling seponeres ved vedvarende eGFR < 45 ml /min.
  • Insulin kan benyttes til alle nyresyge patienter.

 

Beregn eGFR her: Beregning af eGFR ud fra CKD-EPI–formlen 

Referencer

4991. Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, et al. 2019 update to: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2020; 63:221-8, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31853556 (Lokaliseret 19. maj 2020)

 

2161. Dansk Endokrinologisk Selskab, Dansk Selskab for Almen Medicin. Farmakologisk behandling af type 2-diabetes. 2019; , https://vejledninger.dsam.dk/type2/ (Lokaliseret 19. maj 2020)

 

3651. Neal. B, Perkovic V, Mathaffey KW et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017; 377(7):644-57, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28605608 (Lokaliseret 4. juli 2019)

 

3649. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016; 375(4):311-22, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27295427 (Lokaliseret 7. juni 2018)

 

3650. Zinman B, Warner C, Lachin JM et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outsomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015; 373 (22):2117-28, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26378978 (Lokaliseret 7. juni 2018)

 

2162. Dansk Selskab for Almen Medicin. Klinisk vejledning for almen praksis: Insulinbehandling af patienter med type 2-diabetes. 2012; , http://vejledninger.dsam.dk/insulinbehandling/ (Lokaliseret 6. juni 2016)