Anafranil®

Læs mere. 

• Tabletter. 1 tablet (sukkerovertrukken) indeholder 25 mg clomipraminhydrochlorid.
• Anafranil® Retard, depottabletter. 1 depottablet (filmovertrukken) indeholder 75 mg clomipraminhydrochlorid.
  • Bemærk: Kan være med eller uden delekærv, se indlægssedlen i pakningen.

Tabletter 

Voksne. Initialt 25 mg 2-3 gange dgl., stigende med 25 mg hver 2. dag til 100-150 mg dgl. Ved effekt justeres til vedligeholdelsesdosis 50-100 mg dgl. Maksimal dosis 250 mg dgl. 

Ældre. Initialt 10 mg dgl., stigende til normalt 30-50 mg dgl. 

Depottabletter 

Voksne. Initialt 75 mg om aftenen. I løbet af den første uge kan dosis evt. øges til 150 mg om aftenen. Ved effekt justeres til vedligeholdelsesdosis 75 mg dgl. Maksimal dosis 250 mg dgl. 

Bemærk: 

• Erfaring savnes vedr. børn og unge under 18 år.
• Depottabletter:
  • Skal synkes hele.
  • Kan dog deles ved delekærv.
  • Må ikke tygges eller knuses.

Clomipramin bliver i udstrakt grad metaboliseret i leveren og nedsat leverfunktion kan påvirke dets farmakokinetik. Monitorering af levertal anbefales ved leversygdom. 

På grund af risiko for seponeringssymptomer som fx svimmelhed, ataksi, søvnforstyrrelser, koncentrationsbesvær, influenzalignende symptomer og abdominalsmerter bør seponering foretages gradvis. 

• Det anbefales normalt at aftrappe behandlingen over mindst 4 uger, gerne 8 uger eller længere.
• Aftrapningsplanen skal løbende tilpasses individuelt til den enkelte patient.
• I udgangspunktet kan der forsøges med en halvering af dosis med 1-2 ugers mellemrum (ved evt. symptomer forlænges intervallet med mindst 1 uge).
• Når den lavest mulige dosis er nået, seponeres behandlingen efter nogle uger. Opstår der herefter symptomer, kan man forsøge at give mindst mulig dosis hver anden dag eller skifte til escitalopram dråber, som kan gives i passende fortynding.
• Bemærk, at der typisk opstår problemer når sidste dosis seponeres, ikke ved de initiale halveringer af dosis. Desuden skal man omhyggeligt monitorere for om depressionen eller angsttilstanden vender tilbage med hyppige samtaler.
• Hvis sidste del af aftrapningen ikke lader sig gøre, kan der evt. forsøges med skift til fluoxetin (fx 10-20 mg dgl.), der så seponeres uden aftrapning efter 1-2 ugers behandling.

• Behandling med MAO-hæmmere (isocarboxazid, linezolid, moclobemid, rasagilin, selegilin). Behandling med en irreversibel MAO-hæmmer (fx isocarboxazid) inden for de sidste 14 dage eller en reversibel MAO-hæmmer (fx linezolid, moclobemid) inden for det sidste døgn. Det antibiotiske middel linezolid kan i enkeltstående tilfælde gives under tæt observation. Kombinationerne kan give alvorlige og i nogle tilfælde fatale reaktioner.
• Medfødt langt QT-syndrom.
• Snævervinklet glaukom.
• Hjerteinsufficiens. Må ikke anvendes før 6 måneder efter akut myokardieinfarkt.

Blodtryk 

Blodtryksmåling anbefales før behandlingen pga. øget risiko for blodtryksfald ved fx ortostatisk hypotension. 

Cariesrisiko 

På grund af øget cariesrisiko tilrådes regelmæssig tandlægekontrol, fx hver 3. måned. 

Hypomani eller mani 

Risiko for induktion af mani. Forsigtighed ved tidligere mani/hypomani. Behandling af bipolar depression med antidepressiva må almindeligvis kun foretages under samtidig dække af stemningsstabiliserende medicin. Ved udvikling af mani anbefales behandlingen seponeret eller, hvis der kommer seponeringssymptomer, udtrappet, da disse kan bidrage til at forværre manien. 

Hyperthyroidisme 

Øget risiko for arytmier. Patienten følges nøje. 

Kardiovaskulær lidelse 

Overdødelighed er set ved behandling med TCA hos patienter med hjertelidelser, især af arteriosklerotisk art. 

Kramper 

Clomipramin kan sænke krampetærsklen.  

Behandlingen seponeres ved tegn på nedsat krampetærskel.  

Leukocyttal 

Periodiske laboratorieværdier og monitorering af symptomer, som feber og ondt i halsen, anbefales særligt i de første måneder af behandlingen og ved længerevarende behandling, på grund af risiko for leukopeni og agranulocytose. 

Obstipation 

Bør anvendes med forsigtighed ved obstipation grundet risiko for paralytisk ileus. 

Risiko for antikolinerg belastning 

Clomipramin er et middel med en meget stærk antikolinerg effekt. Opmærksomhed på den antikolinerge belastning - særligt hos ældre og ved kombination med andre antikolinerge midler. Se endvidere Antikolinerge lægemidler og antikolinerg belastning – en praktisk tilgang.  

Risiko for forlænget QT-interval 

QT-forlængelse er forekommet. Patienten bør monitoreres for symptomer på arytmier og ekg bør foretages før behandlingen, efter 1-2 ugers behandling samt ved dosisøgning på 50% eller mere.  

Forsigtighed ved faktorer, der kan disponere for forlænget QT-interval, bl.a.:  

• Elektrolytforstyrrelser
• Bradykardi
• Strukturel hjertesygdom
• Hypothyroidisme
• Samtidig behandling med diuretika
• Kvinder
• Ældre.

Ved risikofaktorer overvejes kontakt til kardiolog. 

Risiko for overdosering 

Opmærksomhed på den mulige risiko for overdosering i suicidalt øjemed. 

Skizofreni 

De psykotiske symptomer kan forværres, især hvis clomipramin er eneste behandling. Skizofreni er en relativ kontraindikation på grund af risiko for provokation respektivt eksacerbation af symptomer. 

Suicidaltanker og -adfærd 

Mulig øget risiko for suicidaltanker og -adfærd i starten af behandlingen, specielt hos unge under 25 år. Alle patienter følges tæt de første uger af behandlingen og ved dosisændringer. 

Speciel forsigtighed ved angstsymptomer eller ved tidligere suicidaladfærd.  

Tilstande der påvirkes af den antikolinerge effekt 

En række tilstande kan forværres pga. den antikolinerge effekt, bl.a. autonom neuropati, GI-obstruktion, glaukom, hjertesvigt, myastenia gravis, prostatahyperplasi, tyrotoksikose og vandladningsbesvær. 

Tumor i binyre 

Der bør udvises forsigtighed, når clomipramin administreres til patienter med tumorer i den adrenale medulla (fx fæokromocytom, neuroblastom) og samtidigt har nedsat leverfunktion, da der kan udløses hypertensiv krise. 

Ældre 

Forsigtighed pga. overdødelighed hos ældre ved behandling med TCA samt øget følsomhed for ortostatisk hypotension og evt. antikolinerge bivirkninger. 

• Kombination med MAO-hæmmere kan forårsage hypertensive kriser og er kontraindiceret.
• Samtidig brug af andre serotonerge midler (fx MAO-hæmmere, SSRI, SNRI og lithium) giver risiko for udvikling af serotoninsyndrom. Se SSRI.
• Samtidig brug af CYP2D6-hæmmere vil øge plasmakoncentrationen af clomipramin, se tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet.
• Både tricykliske antidepressiva og flere antipsykotika metaboliseres via CYP2D6 (se tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet). Ved samtidig behandling anbefales det generelt at justere dosis af begge lægemidler efter plasmakoncentrationerne.
• Valproat kan øge koncentration af clomipramin og metabolitten desmethylclomipramin.
• Samtidig indgift af adrenalin og noradrenalin kan udløse hypertensive kriser. Dopamin frigør noradrenalin og kan givet sammen med clomipramin øge blodtrykket.
• Plasmakoncentrationen af clomipramin kan nedsættes ved samtidig indgift af barbiturater - specielt phenobarbital og enzyminducerende antiepileptika (fx carbamazepin).
• Den antikolinerge virkning af andre midler med antikolinerg effekt (fx antihistaminer og antiparkinsonmidler) kan potenseres.
• Levodopa forstærker risikoen for hypertension og kardiotoksicitet.
• Forstærker effekten af CNS-supprimerende midler som fx alkohol, hypnotika og stærke analgetika.

Forsigtighed ved samtidig behandling med midler, der kan forlænge QT-intervallet:  

• Visse antiarytmika (fx amiodaron², dronedaron², flecainid, sotalol)
• En lang række antipsykotika (fx amisulprid², chlorprothixen², clozapin¹, droperidol², flupentixol, haloperidol^1,2, levomepromazin, lurasidon, paliperidon, periciazin, pimozid^1,2, quetiapin, risperidon, sertindol^1,2, sulpirid, ziprasidon^1,2)
• Visse anæstetika (fx propofol, sevofluran)
• Visse azoler (fx fluconazol)
• Fluorquinoloner (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin²)
• Makrolider (azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin)
• Visse serotonin-receptorantagonister (fx ondansetron)
• Visse SSRI (fx citalopram², escitalopram²)
• Andre tricycliske antidepressiva
• En række øvrige midler (bl.a. anagrelid, chloroquin, domperidon², donepezil, lithium¹, methadon¹, moclobemid, oxaliplatin, terlipressin, vandetanib², venlafaxin).

¹ For disse psykofarmaka er effekten særlig udtalt og/eller veldokumenteret. 

² Samtidig behandling med andre midler, der kan forlænge QT-intervallet, er angivet som kontraindiceret på disse midler. 

Se endvidere Antiarytmika. 

Baggrund: Der er data for 1.400 1. trimester-eksponerede uden tegn på overhyppighed af uønsket fosterpåvirkning. Et studie har antydet en meget beskeden overrisiko for kardielle misdannelser. Dette kan være en følge af confounding by indication, men er også beskrevet for andre serotonerge præparater. I det svenske fødselsregister er der data for ca. 2.200 eksponeret for et tricycklisk antidepressivt lægemiddel i første trimester uden øget risiko for medfødte misdannelser (differentiering på enkeltstoffer ikke mulig). I et større datasæt (omkring 6.000 1. trimester ekspone-rede) fandtes ingen risiko for medfødte hjertemisdannelser ved eksponering for tricykliske antidepressiva (differentiering på enkeltstoffer ikke mulig).
Irritative seponeringssymptomer er beskrevet ved anvendelse i 3. trimester.
Se endvidere:
Antidepressiv behandling af gravide 

Se også Klassifikation - graviditet. 

Baggrund: Den relative vægtjusterede dosis er ca. 3%. 

Se Tricykliske antidepressiva (forgiftninger). 

Tricycklisk antidepressivum. Hæmmer genoptaget af neurotransmitterne serotonin og noradrenalin. Påvirker desuden flere andre neurotransmittere og receptorer, hvilket har betydning for bivirkningsprofilen.  

Har, som andre antidepressiva, også indflydelse på en række andre faktorer, der kan være vigtige for mekanismen (fx opregulering af cortisolreceptorerne, medførende mindsket hypofyse-binyrebark aktivitet, øget neurogenese i hippocampus). 

Se endvidere tabel 4 i Antidepressiva. 

• Biotilgængelighed ca. 50% pga. first pass-metabolisme.
• Maksimal plasmakoncentration efter 2-6 timer.
• Steady state efter ca. 1 uge.
• Metaboliseres i leveren via CYP2D6 til bl.a. den aktive metabolit desmethylclomipramin.
• Plasmahalveringstid 12-40 timer (clomipramin) og 54-77 timer (desmethylclomipramin).
• Udskilles gennem nyrerne.
• Depottabletterne (polydepot) frigiver det aktive stof over ca. 24 timer.
• Bemærk at clomipramin, i modsætning til fx noritren, har såkaldt nulte-ordens kinetik. Det betyder, at der kun omdannes en vis mængde stof pr. time, uanset hvor meget lægemiddel der indtages. Derfor kan en lille dosisøgning medføre en uventet risiko for forgiftning. Plasma-monitorering er derfor særlig vigtig.