Antimykotika (Odontologisk medicinvejledning)

Svampeinfektion med candidaarter i mundslimhinden og den periorale hud kan forekomme hos patienter, hvor candidasvampe er en del af normalfloraen. Omkring halvdelen af befolkningen er bærere af candida i mundhulen, og de kan derfor få candidainfektion. 

Diagnosen oral candidose stilles på baggrund af kliniske manifestationer og/eller symptomer sammenholdt med positive parakliniske testresultater. 

Det er vigtigt kun at udskrive antimykotisk behandling, når der er diagnosticeret svampeinfektion, da udviklingen af antimykotika-resistens er en trussel på lige fod med udviklingen af antibiotika-resistens ⁽⁵⁰⁵⁹⁾. 

Slimhindeskrab med efterfølgende PAS-farvning er for tiden bedste parakliniske test til vurdering af svampeinfektion i mundslimhinde, hvor patolog vurderer forekomst af candidahyfer og blastosporer ⁽²⁷⁸¹⁾. Fasekontrast mikroskopi og dyrkning er også diagnostiske muligheder, men det er vigtigt, at kunne skelne mellem bærerstatus og infektion. 

Pseudomembranøs candidose kan diagnosticeres ud fra sit kliniske udseende, mens erytematøs og hyperplastisk candidose ikke kan skelnes med sikkerhed fra kliniske manifestationer af andre mundslimhindelidelser, fx bakteriel dysbiose, erytematøs oral lichen planus og leukoplaki. 

En grundig anamnese er nødvendig, da det er vigtigt at identificere prædisponerende faktorer for oral candidose - intervention på disse kan være afgørende for behandlingssucces. Dårlig mund- og protesehygiejne samt rygning er hyppige lokalt prædisponerende faktorer, der kræver ændring af patientens adfærd. 

Alvorlige generelle prædisponerende faktorer, der er vigtige at identificere, er forstyrrelser i immunforsvaret (fx HIV og leukæmi) samt vitamin- og mikroernæringsstofsmangel. Dette vil ofte kræve samarbejde med patientens læge. Nylig antibiotikabehandling er ofte årsag til akut oral candidose ⁽²⁷⁸¹⁾. 

Præparatvalg

Lokalbehandling er førstevalg til behandling af oral candidose eller cheilitis angularis, men der kan være problemer med compliance pga. den hyppige dosering (3-4 x dgl.) og den lange behandlingsperiode af kroniske infektioner (4-6 uger) ⁽²⁷⁸¹⁾. 

• Nystatin 100.000 IE sukkerfrit, er førstevalgspræparat, hvor der er risiko for interaktion med patientens daglige medicin. Nystatin passerer uomdannet gennem mavetarmkanalen og har ingen kendte interaktioner med andre lægemidler.
• Sukkerholdigt nystatin øger risikoen for caries hos betandede patienter, da præparatet skal doseres 4 x dgl. i op til 6 uger.
• Miconazol 2% gel appliceres direkte på det inficerede område i angiven dosis, fx under proteser.
• Creme anvendes til behandling af cheilitis angularis: clotrimazol creme 1 % eller miconazol 2%.
• Fluconazol 50-100 mg er systemisk behandling og doseres 1 x dgl., og derfor nemt for patient eller hjælpepersonale at administrere.
• Effekten ved lokalbehandlingen er umiddelbart ligeværdig med systemisk behandling ⁽²³⁸⁶⁾.

Behandlingsvejledning

Akutte infektioner behandles i 1-2 uger - typisk hvor akut udløsende faktor kan identificeres. 

Kroniske infektioner behandles i 4-6 uger. 

Dosering af de forskellige præparater fremgår af præparatbeskrivelserne. 

• Det er vigtigt at doseringsvejledningen følges.
• Ikke alle candidaarter er følsomme for azol-holdige præparater (fx fluconazol, miconazol), og skal sammen med resistensudvikling overvejes ved manglende behandlingssucces.
• Fluconazol 1x 150 mg/uge som profylakse ved hyppigt recidiverende oral candidose - dog bør der jævnligt undersøges for evt. (iatrogen) selektion af azol-insensitive Candidaarter.
• Iatrogen selektion kan minimeres ved skift mellem behandlingsregimer, fx nystatinbehandling ved recidiv efter behandlingsperiode med azol-præparat.
• Resultatet af antimykotisk behandling bør altid vurderes efter endt behandling.

Dosisberegning for særlige patientgrupper:

Børn > 2 kg 

Fluconazol 12 mg/kg/døgn p.o. fordelt på 2 doser. Findes også som mikstur - bør ikke overstige voksendosis. 

Store patienter og overvægtige 

Disse patienter skal ofte have højere dosis end normalvægtige: 

Fluconazol: dosering beregnes ud fra idealvægten for patientens højde + 50% af resten af patientens vægt ved overvægt ⁽⁵⁰⁵⁸⁾. Se Overvægtige og Vejledning i brug af antibiotika. 

Forsigtighed

• Der kan være patienter med særlige sygdomme, fx hjertesvigt, lever- og nyresygdom, hvor man skal være opmærksom på særlige forholdsregler. Dette fremgår at præparatbeskrivelserne.
• Under graviditet må lokalbehandling foretrækkes ⁽²³⁸⁶⁾.
• Påpasselighed med miconazolgel ved applikation hos nyfødte og små børn for at undgå, at gelen tilstopper luftvejene.
• Xylitol og andre sukkeralkoholer kan give blodsukkerstigning hos diabetikere.

Interaktioner

• Azol-holdige præparater må ikke doseres samtidig med potente CYP3A4-hæmmere, fx clarithromycin og erythromycin. Se endvidere tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet.
• Azol-præparaterne hæmmer alle de lægemiddelnedbrydende cytokrom p450-enzymer i større eller mindre grad. Interaktioner med patientens daglige medicin skal udelukkes, tjek www.interaktionsdatabasen.dk og præparatbeskrivelserne.
• Antikoagulantia: Opmærksomhed på interaktionsrisiko med azol-holdige præparater hos patienter i warfarinbehandling ⁽³⁰²⁷⁾, men også patienter i behandling med nyere antikoagulantia kan få øget antikoagulerende effekt pga. interaktioner med azol-holdige præparater ⁽⁴⁵⁰⁰⁾.
• Azol-holdige præparater er alle svage baser, hvor surt pH i ventriklen fremmer absorptionen. Således kan neutralt pH i ventriklen fx i forbindelse med behandling med protonpumpehæmmere nedsætte deres absorption.
• Nystatin: For nuværende kendes der ikke lægemiddelinteraktioner.